Prvi deo ovog rada možete pročitati na stranici Subklinički hipotiroidizam
SKH se, kao i KH, leči supstitucijom levotiroksinom. Cilj lečenja, kao i kod KH, treba da bude otklanjanje simtoma hipotiroidizma postizanjem normalizacije TSH [69].
Međutim, s obzirom da se po definiciji radi o asimtomatskom poremećaju kod većine pacijenata, poremećaju samo na nivou krvi, pri donošenju odluke o lečenju treba da imamo na umu dva pitanja:
- kakav je uticaj lečenja levotiroksinom na dugoročne kliničke ishode kod pacijenata sa SKH?
- kakav je ishod praćenja bez lečenja levotiroksinom na dugoročne ishode kod pacijenata sa SKH [70]? Postojeći vodiči za lečenje SKH razlikuju se među sobom, s obzirom da postoje oprečni dokazi o koristi od dugoročne supstitucije levotiroksinom u ovom stanju. Iako postoje podaci iz više sveobuhvatnih pregleda o kliničkim ishodima lečenja SKH, još uvek se nije došlo do konačnog zaključka o koristi od ovakvog pristupa [1]. Svakako, kao što je naglašeno u prethodnom tekstu, pre započinjanja supstitucije treba za 3 meseca od postavljanja dijagnoze SKH, ponoviti testiranje TSH. Ovo je važno jer se kod oko 60% pacijenata TSH normalizuje unutar 3 meseca, a kod oko 62% tokom 5 godina [71,44]. S druge strane, kod pacijenata sa SKH i hipotirodinim simptomima, treba najpre razmotriti druge moguće uzroke za postojeće simptome.
Prema većini vodiča, supstituciju levotiroksinom kod SKH treba započeti kada je TSH >10 mIU/L, bez obzira na odsustvo simtpoma. Supstituciju levotiroksinom treba razmotiriti u slučajevima u kojima je TSH između 5–10 mIU/L u ponovljenim merenjima i postoje simptomi slični hipotiroidizmu. Međutim, ukoliko se simptomi ne povuku nakon 3-4 meseca supstitucije levotiroksinom i normalizacije TSH, trebalo bi prekinuti lečenje [70, 1]. U ostalim slučajevima, odluku o lečenju SKH, kada je TSH između 5–10 mIU/L u ponovljenim merenjima, treba prilagoditi individualno u zavisnosti od starosti, komorbiditeta, stepena povišenja TSH, perzistentnosti i progresije povišenja TSH, prisustva TAT i prisustva strume. Smisao supstitucije bi se zasnivao na smanjenju rizika neželjenih KV događaja i eventualnom sprečavanju progresije ka KH. Pri tome treba imati na umu da supstitucija levotiroksinom može dovesti do jatrogene subkliničke/kliničke tirotoksikoze, pogotovo kod starijih pacijenata, što samo po sebi može biti rizik pogoršanja KV stanja i nema dokaza da je supstitucija korisna kod osoba sa 65 godina i starijih [42]. Faktori koji opredeljuju za terapiju levotiroksinom su dakle: klinička proba zbog simptoma hipotiroidizma, želja pacijenta, bipolarni poremećaj, depresija, neplodnost/ovulatorna disfunkcija, prisustvo TAT, progresivni porast TSH, trudnoća, ili planiranje trudnoće, deca, adolescenti..
Kako se definicija SKH zasniva na povišenom nivou TSH u kombinaciji sa normalnim vrednostima FT4, bilo bi od ključnog značaja odrediti refernetni opseg TH specifičnih za trimester. Dostupni podaci iz literature ukazuju da je u prvom trimestru trudnoće donja granica FT4 2.5-ti percentil referentnog opsega detektovan imunoesejom iznosi oko 0.80 ng/Dl (10.30pmol/L) [72,12]. Kako bi dobili referentnu vrednost specifičnu za prvi trimester trudnoće, neki autori predlažu da se normalne vrednosti ukupnog, za transportne proteine vezanog T4 (TT4), koje iznose 5–12 mg/dL, ili 50–150 nmol/L za žene koje nisu trudne, pomnože sa 1.5 i tako dobijene vrednosti koriste kao referentne vrednosti specifične za prvi trimester [72,12]. Antitela na tiroidnu peroksidazu (TPOAb) prisutna su kod oko 50% trudnica sa SKH, a čak i do 80% kod trudnica sa kliničkim hipotiroidizmom. Kod trudnica sa SKH određivanje TPOAb se preporučuje u cilju utvrđivanja AITB. Antitela na tireoglobulin (TgAb) ne treba zanemariti. Kod 5% žena sa SKH i normalnim TPOAb, pronađena su povišena TgAb. Žene sa povišenim TgAb, a normalnim TPOAb, imale su značajno viši nivo TSH u serumu u poređenju sa ženama bez AITB tako da kod trudnica sa negativnim TPOAb treba odrediti i TgAb. Nakon prvog trimestral TAT mogu biti negativna zbog imunosupresije tokom trudnoće, te u prisustvu povišenih vrednosti TSH i negativnih antitela, treba uraditi i ultrazvuk štitaste žlezde.
PREPORUKE [3]
* Postoje dve kategorije SKH prema nivou TSH: Lako povišen TSH – 4-10 m IU/L koji se nalazi kod 90% osoba sa SKH; i TSH> 10 m IU/L
* Nalaz povišenog TSH uz normalan FT4 u prvom merenju, treba ponoviti za 2-3 meseca, ponovnim merenjem TSH, T4 i TPOAb
* Osobama sa povišenim TPOAb/TgAb i/ili ultrazvučnim nalazom koji ukazuje na AIT, treba uraditi merenje TSH i FT4
* Za postavljanje dijagnoze SKH u starijoj populaciji treba koristiti za životnu dob specifične referentne opsege.
* Kod pacijenata mlađih od 65 godina i TSH > 10 m IU/L, čak i u odsustvu simptoma hipotiroidizma, preporučuje se uvođenje supstitucije L-tiroksinom.
* Kod pacijenata mlađih od 65 godina koji imaju simptome hipotiroidizma i TSH < 10 m IU/L, razmotriti kliničku probu uvođenjem supstitucije L-tiroksinom.
* Nakon hemitiroidektomije, perzistentni SKH treba lečiti L-tiroksinom u cilju normalizacije TSH. Pacijente sa difuznom, ili nodoznom strumom i perzistentnim SKH, treba lečiti L-tiroksinom u cilju normalizacija TSH.
* Kod pacijenta sa DM tip 1, nivo TSH treba pratiti jedanput godišnje.
* Kod pacijenata sa DM tip 2 i neobjašnjivim pogoršanjem glikemijske kontrole, treba uraditi TSH i FT4.
* Ograničeni su dokazi da supstitucija L-tiroksinom kod mlađih osoba sa SKH dovodi do poboljšanja mentalne funkcije.
* Nema dokaza za korisne efekte terapije L-tiroksinom kod gojaznh osoba sa TSH < 10 m IU/L i normalnim FT4 na smanjenje telesne težine.
* Terapija L-tiroksinom kod SKH može sniziti i ukupni i LDL holesterol, ali se normalizacija lipida retko postiže.
* Efekat supstitucije L-tiroksinom na koncentracije serumskih lipida je najizraženiji kod pacijenta sa nivoima TSH > 10 m IU/L pre lečenja.
* Osobe preko 80 godina starosti, sa nivoom TSH ≤ 10 m IU/L, pažljivo pratiti, izbegavajući uvođenje supstitucije L-tiroksinom.
* Ako su u kontrolnom testiranju hormoni normalni, uz normalan nivo TAT i odsustvo strume – nije potrebno dalje testiranje.
* Ako perzistira SKH i nije započeta terapija L-tiroksinom, hormone testirati na 6 meseci najmanje tokom prve 2 godine, a potom jedanput godišnje.
SUBKLINIČKI HIPOTIROIDIZAM KOD DECE
Predmet razmatranja je prevashodno SKH kod odrasle populacije, ali uključiće se i nekoliko napomena o ovom stanju kod dece. Kada se radi o mogućem prenatalnom uticaju, rezultati mnogobrojnih istraživanja o vezi između SKH majke i oštećenog neurofiziološkog razvoja deteta nisu konzistentni, kao što je to veoma jasno kod KH [12], te su neophodna dalja istraživanja kako bi se tačan uticaj odredio. Kod novorođenčadi i u periodu ranog detinjstva, posebno u prve 3 godine života, TH imaju nezamenjivu ulogu u procesu sazrevanja i ravoja mozga, a uticaj na linearni rast perzistira do zatvaranja epifiza u adolescenciji [81]. Po porođaju se dešavaju velike promene u tirodinoj funkciji kod novorođenčeta, a nivo TSH > 5 mU/L, može se smatrati povišenim nakon 1 meseca života. Stoga je neophodno, kao i kod starije populacije, za tumačenje dijagnostičkih biohemijskih nalaza koristiti za uzrast specifične referentne vrednosti [82]. U opštoj dečijoj i adolescentnoj populaciji sa SKH, hormoni se normalizuju kod preko 70% njih, ili perzistiraju nepromenjeni kod većine preostalih, tokom narednih 5 godina od postavljanja dijagnoze [12]. SKH je 10 puta češći kod dece sa Daunovim sindromom nego u opštoj populaciji [83]. Kod gojazne dece, nivo TSH od 5-7 m IU/L je verovatno posledica, a ne uzrok gojaznosti [84]. U područjima sa dovoljnim unosom joda, SKH kod mlađe dece je najčešće idiopatski (tzv. perzistentna „Hypertirotropinemija“ i „Ne-autoimuni“ idipopatski SKH), ili izazvan različitim perinatalnim i genetskim uzrocima. Kod starije dece i adolescenata, najčešći uzrok je AITB [12]. Za sada nema dovoljno dokaza da bi se kod većine dece sa SKH i TSH.
AMIODARONOM INDUKOVAN SUBKLINIČKI HIPOTIROIDIZAM
Hronična terapija amiodaronom (AMD), antiaritmikom bogatim jodom, udružena je sa pojavom predvidljivih promena u TFT, kao i pojavom tirodinih disfunkcija, za čiji nastanak je odgovorno, kako opterećenje jodom, tako i cititoksičnost samog antiaritmika [86]. Prema istraživanjima autora ovog rada, amiodaronom indukovani subklinički hipotiroidizam (AISKH) se na području sa dovoljnim unosom joda, nalazi kod 10% kardioloških pacijenata lečenih ovim antiarimikom, češće kod žena, pacijenata sa uvećanom štitastom žlezdom i pacijenata sa povišenim TPOAb [87]. Kod većine pacijenata sa AISKH, stanje ne progedira ka KH, a kod velikog broja dolazi do spontane normalizacije tiroidnog statusa, čak i uz nastavak terapije amiodaronom [88]. Opisan je i slučaj amiodaronom indukovane tirotoksikoze (AIT) nakon AISKH kod pacijenta tokom nastavka terapije amiodaronom [89]. Takođe, tokom oporavka od AIT može se razviti SKH, prolazna, ali i trajna [87,89]. Preporuka je da pre uvođenja terapije amiodaronom treba utvrditi tiroidni status i redovno ga kontrolisati (najčešće na 6 meseci) tokom terapije ovim antiaritmikom. Kod pacijenata sa povećanim rizikom za tiroidnu disfunkciju, to jest kod žena, pacijenata sa strumom i sa povišenim TAT, treba razmotriti mogućnost primene drugog antiaritmika, ili češće kontrolisati tiroidni status. Smatramo da kod AISKH nije neophodno ukidati terapiju amiodaronom, već nastaviti redovno praćenje tiroidnog statusa [90,91].
MIKRONUTRIJENTI I SUBKLINIČKI HIPOTIROIDIZAM
Životne navike uključujući san, pušenje, ishranu i fizičku aktivnost su značajni faktori koji utiču na normalnu funkciju štitne žlezde u SKH [92]. Jod, selen i gvožđe su neophodni za sintezu hormona štitne žlezde. Hem-vezano gvožđe ulazi u sastav tiroidne peroksidaze (TPO) koja omogućava ugradnju atoma joda u molekule tirozina u procesu sineteze hormona štitne žlezde [93]. Mio-inozitol, kao sekundarni glasnik fosfolipaze C, takođe stimuliše organifikaciju joda i njegovu ugradnju u hormone štitne žlezde kroz inozitol fosfat/Ca2+/diacilglicerol signalni put [94].. Selen (dnevne potrebe su 55 µg, a u trudnoći i tokom laktacije 60-70 µg) kao integralni deo enzima dejodinaze, omogućava sintezu trijodtironina, ili inaktivaciju tiroksina prevođenjem u reverzni T3. Dodatno, selenoproteini, glutation peroksidaza i tioredoksin reduktaza, kroz efekte na koncentraciju reaktivnih vrsta kiseonika, naročito H2O2, utiču na organifikaciju joda [93]. Adekvatan unos joda (oko 150 μg dnevno), kao i adekvatna sinteza TSH su osnovni preduslovi za sintezu hormona štitne žlezde. Nedostatak joda u ishrani dovodi do smanjene sinteze hormona štitne žlezde, ali isti efekat ima i njegov preteran unos, zbog Wolff-Chaikoff-ljevog efekta [94]. Zbog efekta na organifikaciju joda, nedostatak gvožđa (dnevne potrebe su oko 9 mg za muškarce i oko 15 mg za žene koje menstruiraju) utiče na tiroidni status kao i nedostatak mio-inozitola, koji se za razliku od gvožđa, selena i joda, ipak može sintetisati u organizmu iz glukoze, pa su deficiti retki [94,95]. Kod kombinovanog deficita joda i selena u cilju normalizacije funkcije štitne žlezde neophodno je najpre nadoknaditi deficit joda, pa tek nakon toga deficit selena [94,96].
ZAKLJUČAK
SKH je često stanje i kod većine ne zahteva lečenje, već samo praćenje. Postoji konsenzus da supstituciju levotiroksinom treba indikovati kod odraslih pacijenata sa SKH čiji je TSH ≥ 10 m IU/L. U svim ostalim slučajevima, procena je individualna. Preporuke u pogledu skrininga na SKH veoma se razlikuju među stručnim udruženjima i ekspertskim grupama. Ukupno gledano, ne preporučuje se skrining u opštoj populaciji i treba ga ograničiti na osobe sa visokim rizikom za postojanje ovog stanja, kao što su pacijenti sa autoimunim bolestima, pozitivna lična, ili porodična anamneza na tiroidna oboljenja, te na one sa simptomima slIčinim hipotiroidizmu. Čak i kod asimtomatskih trudnica, mišljenja o potrebi univerzalnog skrininga su podeljena. Najveći broj stručnih udruženja predlaže ciljani skrining samo određenih grupa pacijenata.
Autori: Željka Aleksić, Aleksandar Aleksić, Branka Đorđević / Fotografija: Željka Aleksić, Bogatstvo / Objavljeno: 19. jun 2022.
