Nodusi ili čvorovi u štitastoj žlezdi su veoma česti i mogu se naći kod 50-68% odraslih osoba u opštoj populaciji. Samo oko 5% ovih nodusa su maligni i zahtevaju lečenje. Obično ne daju nikakve tegobe. Кada se otkriju, treba na osnovu kliničkog, ehosonografskog i citološkog nalaza, te po potrebi i korišćenjem dopunskih dijagnostičkih metoda, proceniti njihovu biološku prirodu i doneti odluku o potrebi lečenja. Na osnovu ultrazvučnih karakteristika nodusa odlučuje se da li je potrebna dalja dijagnostika, u smislu aspiracione punkcije tankom iglom (FNA - fine needle aspiration) i citološkog pregleda, nakon čega se donosi odluka o daljem postupku. Trenutno je FNA najefikasnija metoda za utvrđivanje prirode čvora. Međutim, mnogi čvorovi su benigni a čak i maligni čvorovi, naročito oni manji od 1 cm, često pokazuju indolentno i neagresivno ponašanje. Prema tome, svi otkriveni čvorovi ne zahtevaju FNA. Pouzdana neinvazivna metoda kojom se otkrivaju čvorovi koji su indikovani za FNA, bila bi izuzetno poželjna.
Ultrazvuk je inicijalna dijagnostička metoda za detekciju tiroidnih nodusa. Osim prisustva nodusa, ona tačno određuje veličinu, lokalizaciju i broj nodusa u štitastoj žlezdi. Ova neinvazivna metoda pregleda je bezbedna, neškodljiva i može se ponavljati. Procena rizika od maligniteta je veoma važna kod pacijenata sa čvorovima u žlezdi kako bi se identifikovali oni čvorovi koje treba punktirati tankom iglom. Glavni nedostatak ovog pregleda je u tome što u velikoj meri zavisi od subjektivnosti lekara koji vrši pregled. Zbog toga se pokušalo sa pronalaženjem formule za procenu rizika u odnosu na ultrazvučne karakteristike i standardizovanja ultrazvučnog opisa, kako bi se umanjila subjektivnost ispitivača.
Кoike E. i saradnici iz Noguchi Thyroid Clinic and Hospital Foundation iz Japana su još 2001. godine postavili formulu za predikciju maligniteta tiroidnih nodusa na osnovu 5 ultrazvučnih karakteristika nodusa: margine, oblik, ehogenost, ehostruktura i kalcifikacije. Кako nijedna karakteristika ne može pouzdano da predvidi malignitet, savetuje se upotreba i kombinacija više osobina, odnosno karakteristika. Jedan ovakav sistem, odnosno način kombinovanja i bodovanja više osobina čvora u štitastoj žlezdi objavili su 2009. Horvath i saradnici kao Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS). Sastoji se od skale od 6 karakteristika za stratifikaciju rizika od maligniteta. Nakon toga su izdate slične preporuke Кorejskog društva za radiologiju štitaste žlezde, Američkog udruženja za štitastu žlezdu, Američkog udruženja kliničkih endokrinologa, Američkog koledža za endokrinologiju i Italijanske asocijacije kliničkih endokrinologa.
Američki koledž radiologa (American college of radiology - ACR) 2015. godine izdao je uputsva za pristup najčešćim tiroidnim čvorovima i dao uputstva za standardizovanje ultrazvučnog pregleda štitaste žlezde Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR -TI-RADS).
Na osnovu pregleda literature, Američke asocijacije kliničkih endokrinologa, Američke tiroidne asocijacije i korejskih vodiča, 2017. formirana je nova EU-TI-RADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) klasifikacija za ocenu tiroidnih nodusa i donošenje odluke o eventualnoj FNA nodusa.
U daljem tekstu, biće opisani European Thyroid Imaging Reporting and Data System (EU-TI-RADS) i American college of radiology (ACR), Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS), ACR -TI-RADS.
Uputstva za standardizovanje ultrazvučnog pregleda štitaste žlezde EU-TI-RADS Кategorija EU-TI-RADS 1, jeste kategorija, odnosno štitasta žlezda koja ne sadrži noduse.
Benigna kategorija EU-TI-RADS 2, rizik od maligniteta blizu 0%. U ovu kategoriju spadaju potpuno anehogeni čvorovi (ciste) i potpuno spongiformni čvorovi. Čisto cistične promene, ciste, karakteriše odsustvo zadebljanja zidova, posteriorno pojačanje signala kao i odsustvo čvrste komponente, bez obzira na njihovu veličinu.
Slika 1. Potpuno cističan nodus
Ova kategorija uključuje i ciste koje su podeljene u odvojene odeljke fibroznim septama. Prisustvo eksogenog materijala unutar ciste se često susreće i može odgovarati ili ugrušku fibrina, koloida ili pravoj čvrstoj komponenti, koja se može razlikovati primenom Dopler-a. Ako postoji sumnja u vezi sa postojanjem čvrste komponente unutar ciste, takav čvor treba svrstati u kategoriju niskog rizika. Spongiformni čvorovi, sastavljeni su od sićušnih cističnih prostora koji zahvataju čitav čvor, pri čemu veličina čvora ne igra ulogu u proceni rizika od maligniteta. Mali cistični prostori su odvojeni brojnim izoehogenim pregradama (Slika 2). Ako cistični prostori ne ispunjavaju čitav čvor, čvor treba svrstati u kategoriju čvorova sa niskim rizikom. Čisto cistične promene i potpuno sunđeraste čvoriće treba smatrati benignim. FNA se ne savetuje kod ovih promena, bez obzira na njihovu veličinu, čak se za ovakve benigne cistične noduse, kao terapija prvog izbora, savetuje ablacija etanolom.
Slika 2. Spongiformni čvor
Kategorija niskog rizika (EU-TIRADS 3), kod koje rizik od maligniteta iznosi 2-4%. Ove čvorove karakteriše ovalan oblik, glatke ivice (margine), što se ehogenosti tiče, ovi čvorovi su izoehogeni ili hiperehogeni, bez ikakvih karakteristika visokog rizika (slika 3 izoehogeni nodus; slika 4: hiperehogeni nodus). Čvorovi sa ovim karakteristikama imaju mali rizik od maligniteta i treba razmotriti FNA za čvorove>20mm. Prag od 20 mm je izabran na osnovu argumenta da se udaljene metastaze retko nalaze kod folikularnih karcinoma 20 mm. Treba istaći da potpuno homogen izoehogeni nodus može odgovarati u manje od 4% slučajeva folikularnom karcinomu ili folikularnoj varijanti PTC (papillary thyroid carcinoma). Međutim, čak minimalne cistične promene u čvoru idu u prilog benignosti. Tako da čvorove ovalnog oblika, koji su izoehogeni ili hiperehogeni sa glatkim marginama i bez visoko rizičnih karakteristika treba svrstati u grupu sa malim rizikom od maligniteta. FNA se obično preporučuje samo za čvorove > 20 mm.
Slika 3. Izoehogeni nodus
Slika 4. Hiperehogeni nodus
Kategorija srednjeg rizika (EU-TIRADS 4) kod koje rizik od maligniteta iznosi 6–17%. Ove čvorove karakteriše ovalni oblik, glatke ivice, blago do umerena hipoehogenost, bez ostalih karakteristika visokog rizika (slika 5). Razlika između kategorije sa niskim i srednjim rizikom leži u ehogenosti solidne komponente čvora. U slučaju heterogene ehogenosti solidne komponente, prisustvo bilo kakve hipoehogene promene klasifikuje čvor u kategoriju srednjeg rizika. Prisustvo tankog haloa, delimično cističnih promena, artefakta tipa repa komete, periferna vaskularnost, smanjuju rizik od maligniteta. Hipoehogene čvorove treba svrstati u kategoriju sa srednjim rizikom, uključujući i one sa cističnim područjima, imajući u vidu da je rizik manji u delimično cističnih čvorova nego kod potpuno kompaktnih čvorova. Karakteristike kao što su diskontinuirane periferne margine, obodne makrokalcifikacije, gusti halo I pretežno centralna vaskularizacija mogu povećati rizik od maligniteta. U ovoj grupi, prag za FNA je preporučen za čvorove veće od 15 mm.
Slika 5. Hipoehogeni nodus
Kategorija visokog rizika (EU-TIRADS 5), kod koje rizik od maligniteta iznosi 26–87%. Karakteristika ovih čvorova je prisustvo najmanje jedne od sledećih karakteristika, koje spadaju u karakteristike (obeležja) visokog rizika: neovalni oblik (viši no širi), nepravilne ivice, mikrokalcifikacije i izrazita hipoehogenost:
Slika 6. Nodus iz kategorije visokog rizika
Sve ove karakteristike pokazuju visoke stope specifičnosti (83–84%), ali takođe niske stope senzitivnosti (26–59%). Izražena hipoehogenost ima najmanju osetljivost od četiri opisane karakteristike i specifična je samo ako je čvor kompaktan, jer izrazito hipoehogen čvor može biti ostatak prethodne ciste. U delimično cističnom čvoru, mikrokalcifikacije su najbolji prediktor maligniteta, dok se druge osobine čine manje značajnim. Istovremeno prisutvo više anomalija, nazubljene, isprekidane ivice sa spikulacijama, lobulacijama, tačkasta ehogena žarišta, neovalni oblik, povećavaju rizik od maligniteta. Čvorovi sa ovakvim osobinama koji su veći od 10 mm trebaju da se podvrgnu FNA, sem kod inoperabilnih pacijenata iz bilo kog razloga ili se očekuje kratak životni vek, zbog postojanja ostalih komorbiditeta. U slučaju benignog citološkog rezultata, FNA takvog čvora, punkciju treba ponoviti u roku od 3 meseca da bi se smanjio broj lažno negativnih nalaza. U slučaju čvorova manjih od jednog centimetra sa visoko rizičnim UZ karakteristikama, preporučuje se aktivno praćenje čvora kao i praćenje patoloških limfnih čvorova na vratu i simptoma i znaka koje sam pacijent prijavljuje. Poznato je da malo ko ili niko od ovih pacijenata neće razviti udaljene metastaze odnosno da je mortalitet zanemarljiv čak i ako čvor odgovara karcinomu, u slučaju subsantimetarskih dimenzija čvorova. Pacijentima sa subcentimetarskim čvorovima i vrlo sumnjivim ultrazvučnim karakteristikama, ali bez abnormalnih limfnih čvorova na vratu, treba predočiti mogućnost aktivnog nadzora kao jedne mogućnosti ili FNA pod kontrolom ultrazvuka.
EU-TIRADS bodovanje je korisno i kod multinodularne štitaste žlezde za odabir čvorova koji su kandidati za FNA. Tokom ehosonografskog pregleda treba identifikovati, odnosno uočiti ultrazvučno visoko rizične čvorove, opisati ih, i predložiti FNA ako je čvor veći 10 mm. Identifikovati čvorove srednjeg rizika; opisati samo one čvorove koji su veći od 5 mm, a za FNA predložiti one koji su veći od 15 mm. Identifikovati čvorove niskog rizika; opisati samo one koji su veći od 10 mm i predložiti za FNA za one koji su veći od 20 mm. Ako postoji više čvorova, više od tri, detaljno opisati samo one suspektne (prema prethodnim kriterijumima rizika i veličine), ostale evidentirati.
Autor: Aleksandar Aleksić / Fotografija: Aleksandar Aleksić Četiri elementa / Objavljeno: 14. mart 2022.
(Slike Ultrazvuka čvorova štitaste žlezde preuzete su u naučne, a ne komercijalne svrhe iz: Gilles R. et all. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6: 225–237.)
